|
Бажання померти і бажання зробити самогубство у підлітка – послідовне бажання або два разних феномена?
Протягом довгого часу вважалося, що бажання померти і бажання скоїти самогубство є єдиним феноменом. Ми спробуємо продемонструвати відмінність між двома бажаннями – померти і вчинити самогубство – в тому, як вони проявляють себе в підлітковому віці. Проблема торкається не тільки підлітків-суїцидентів, але всіх підлітків в цілому, оскільки суїцидальні думки звичайні для багатьох в цьому віці. Ми вважаємо, що механізми суїцидальної поведінки відмінні від поведінки, пов'язаної з бажанням померти. Тому їх треба оцінювати і розглядати роздільно, щоб краще розуміти суїцидальні, а також інші агресивні акти і прояви бажання померти, пов'язані з підлітковим періодом.
Щодня в клініках швидкої допомоги лікарі стикаються з випадками здійснення суїцидальних спроб підлітками. Їх питають про те, чому вони хотіли померти, тим самим проводячи прямий зв'язок між самогубством і бажанням померти, вважаючи очевидним, що це – одне і те ж.
Психоаналіз виходить з паралелізму самогубство і смерть. Цей зв'язок проводився ще Фрейдом в його теорії інстинкту смерті, а також Мелані Клайн. Пізніше теоретики також проводили зв'язок між суїцидом і бажанням померти, вважаючи, що кожен, хто здійснює самогубство, страждає депресією. Деякі пов'язували самогубство з психозом і відповідно до цього протягом багатьох років рекомендувалося госпіталізувати всіх підлітків, що зробили суїцидальну спробу, в психіатричні клініки для спостереження або лікування.
З іншого боку, дослідження останніх років показують, що такий підхід не має емпіричного підтвердження. Наприклад, в роботі Apter і співавт. виявлено, що рівень психопатології був низьким навіть у тих підлітків, чиї суїциди виявилися завершеними. Іншими словами, суїцидальна поведінка, навіть у разі смерті жертви, відбувалася на основі розладу особи, а не ідентифікованого психозу.
При клінічному обстеженні підлітків в різних контекстах було встановлено, що тема смерті посідає значне місце в їх роздумах на цьому етапі розвитку особи. Перш за все підліток, що знаходиться поза психопатологічною симптоматикою або суїцидній ідеації, значною мірою поглинений інтерналізацией ідеї завершення життя, зокрема за допомогою самогубства. У такому разі чи є бажання померти і бажання скоїти самогубство одним і тим самим, та чи і також вони неділимі?
Нам представляється, що інтуїтивний, майже непроникний зв'язок між суїцидним актом і бажанням смерті приховує набагато складніший сценарій.
Ми вважаємо, що суїцидний акт є виразом суїцидних думок, набагато звичайніших, ніж сам акт. Крім того, суїцидні спроби – набагато частіше явище в порівнянні із завершеними суїцидами. Це контрастує з бажанням смерті, яке може існувати, не обов'язково знаходячи вихід в суїцидній поведінці, хоча її прояви можуть бути численними і різноманітними.
Суїцидна ідеація у підлітків може з'являтися разом з розвитком егоструктури. Згідно Colarusso в ході нормального розвитку у дитини формуються два типи сприйняття часу. Один тип – суб'єктивний, або “материнський”, час. Цей час не має значення в зовнішньому світі і вимірює тільки внутрішні зміни і досвід.
Ця концепція часу існує з найранішого дитинства і регулюється гомеостатичними механізмами і відчуттями задоволення і фрустрації, наприклад, насичення як протилежності голоду. З іншого боку, є зовнішній, об'єктивний, або “батьківський”, час. Воно регулюється законами зовнішньої реальності. “Батьківський” час починає розвиватися з формулювання концепції реальності, його супроводжує поява таких слів, як “завтра, сьогодні, скоро, коли” і т.д.
У підлітковому віці “батьківський час” проводить різку грань між фізично і сексуально незрілим минулим і зрілим сьогоденням. Разом з цим існує небезпека розколу між двома типами часу і поява дифузного сприйняття часу підлітком. Це означає, що один механізм (“батьківський” час) продовжує цокати, інший же (“материнське”) може завмерти або рухатися в іншому напрямі, не зважаючи на принципи реальності часу і простору.
Процес адаптації до часу – хворобливий процес, що виражає, на думку Colarusso, інтрапсихічний конфлікт. З одного боку, є необхідність і бажання пристосуватися до часу, а з іншої – спроба ослабити біль, що викликається цим. Чим більше тиск, якому піддається підліток, або чим більш він чутливий, тим більше небезпека розколу між типами часу і фіксації конфлікту.
Один з чинників, що дозволяє впоратися з цим конфліктом, – рішення жити. Кожен індивід несвідомо бореться з питанням, жити чи ні. Він ставить собі питання про значущість життя, при цьому різко фокусуються тенденція до філософського мислення і зосередження на абстрактних питаннях, характерні для цього віку. Підлітки з латентною патологією, що йде з раннього дитинства, можуть зазнавати труднощі організації цього періоду.
М'які прояви конфлікту виявляються в суїцидальній ідеації. При помірних проявах підлітки можуть почати зловживати психоактивні речовини і шукати гострих відчуттів типу “російської рулетки”. За цією поведінкою стоїть заклопотаність тим, що життя є тимчасовим, боротьба з питанням, жити або не жити і навіть бажання доручити долі дати відповідь на це питання (стрибнути на шосе, зарядити кулею револьвер, задихатися в пластиковому мішку і т.д.). Ці акти стимулюють відчуття збудження, сп'яніння і гострого, сильного задоволення від того, що залишився живий. Підлітки з важкими формами конфлікту здійснюють суїцидні спроби, які в цьому віці набувають специфічної значущості. Це виявляється в бажанні бути “тимчасово” відсутнім, зробити так, щоб зовнішній час завмер, тоді як внутрішній продовжував би свій хід.
Це дозволяє підліткам одночасно уникати заподіюваного ззовні болю і зупиняти процес дозрівання.
Оскільки акт такої суїцидної спроби психодинамічно заснований на принципі задоволення, приблизно 40% підлітків повторюють його, стаючи “суїцидними аддіктами”. Вони повторюють його, кожного разу насолоджуючись своєю перемогою над смертю, оскільки залишилися в живих, хоча ми знаємо, що їх може чекати випадкова смерть.
Чарівним літературним виразом суїциду, рушійною силою якого не є бажання померти, є “Маленький принц” Антуана де Сент-екзюпері. Суїцид маленького принца здійснюється з любові до життя, але викликаний тим, що він втрачає свій шлях. Маленький принц – істота, що спустилася із зірки, де все безневинно і має нескінченні можливості.
У його світ нескінченного дитинства входять дорослі правила часу і простору, і маленький принц не знаходить там собі місця. Не маючи власного бажання померти, але відчуваючи тривалий смуток (спостерігаючи захід сонця), він повертається в місце, де панує “материнський” час і правила йому більше подобаються.
Релігія, що документує абстрактне мислення, хоч і в достатньо спрощеному вигляді, розрізнює смерть і самогубство. Смерть розглядається всіма релігіями як інтеграційна частина і пряме продовження життя. Це інша форма існування, що часто описується як рай і пекло в термінах цього життя. Суїцид в якихось релігіях заборонений, в інших вважається піднесеним або святим актом.
Це означає, що в основі організованого представлення людини про мораль проводиться чітке розмежування між смертю і самогубством. Це може пояснюватися тим, що смерть є природним феноменом, тоді як самогубство розглядається як виклик долі, спроба контролювати “кнопку” життя і смерті в суперництві з Богом.
Вибрати життя особливо проблематично в сьогоднішньому світі. У минулому підлітковий період був відносно недовгим. Його дилеми були визначені строгими правилами поведінки, що диктуються необхідністю виживання. Той, хто не виходив працювати на полі, був приречений на голодну смерть; шлюб укладався рано, оскільки через високу дитячу смертність тривалість життя була коротша.
В результаті, хоча підліток часто страждав від зовнішнього тиску, відчуття своєї незначущості і безпорадності, у нього було відчуття обнадійливої безпеки від знання, як далі складеться життя. Двадцяте століття розширило свободу вибору як частину процесу демократизації. Проте свобода означає також відсутність тих меж, які у минулому надавали безпеку і утішливий захист. Крім того, представляється, що закони виживання продиктували в двадцятому столітті нове зведення строгих правил, які включають, наприклад, вимоги досягнень і переваги. Більш того, соціальні вимоги стали більш обов'язковими, а здатність прийняти ексцентричність поведінки вельми обмежена. Дилема сприйняття підлітком свого тіла стала важчою.
Він повинен інтерналізовувати його сексуальні аспекти. Нездатність зробити це виявляється в затримці розвитку і ускладнення цього можуть привести підлітка до спроб зупинити розвиток свого тіла (як при анорексії) або знищити його шляхом самогубства. Що все збільшується пропасти між біологічною, гормональною реальністю і внутрішньою, психологічною реальністю підвищує необхідність зупинити час або ліквідовувати взаємозв'язки його зовнішніх або внутрішніх проявів; іншими словами, смерть віддають перевазі над цілісністю психіки. Суїцид підлітка представляє також відкидання інтерналізованих в психіці батьків, які раніше брали на себе всю турботу про нього, а зараз залишають під тягарем власної відповідальності за своє життя.
Тоді як суїцидальні думки можуть бути варіантом норми у підлітка, а суїцидальна спроба – проявом якогось аспекту патологічного розвитку, специфічного для цього періоду життя, бажання померти не має вікових меж і може супроводжувати життя, як тінь, багатьох років без суїцидних спроб. Воно закладене в конституціональну депресивну структуру в результаті емоційної депрівації, якою людина піддавалася в ранньому дитинстві з боку батьків (зазвичай матері). Якщо бажання самогубства у підлітка піднімає екзистенціальні питання “Хто я, чи подобається мені те, що я бачу, чи готовий я жити таким, якою я є?”, то питання, що представляє бажання померти, неясне, оскільки в місці походження відчуття смерті сила мови ще не існує. Це стародавніша і глибинніша структура у порівнянні з суїцидною ідеацією.
Питання, що можливо представляє смерть, є в творі Селінджера “Над прірвою в житі”: “Куди діваються качки, коли озеро замерзає?” Це питання представляє важливість афекту. Коли озеро, яке символізує первозданну океанічну безодню, замерзає, качки повинні зникнути. Їм немає місця в будь-якому сенсі слова. Відчуття смерті є глибока, холодна депрівація, від якої немає ні жалості, ні порятунку аж до моменту, коли єдиним результатом буде зникнення. Неясно тільки, куди діватися. В протилежність самогубству, яке представляє бажання повернутися “додому”, зберегти всемогутність в змінному континуумі часу, бажання, що визначає відчуття смерті, – відкрите питання. Воно виражає не якусь певну вимогу, а його протилежність, відчай від екзистенціального стану, що робить виживання неможливим.
У цьому відмінність між бажаннями накласти на себе руки і померти. Бажання накласти на себе руки бачить шлях і тому може викликати дію. Бажання померти не тягнеться нікуди за межі відчуття апатії (замерзання), відсутність “притулку” і тому не має якого-небудь практичного або вербального виразу.
Зі всього цього виходить необхідність диференціації терапії суїцидальності у підлітків із зовні однаковою картиною суїцидальної поведінки, але заснованою на двох принципово різних механізмах. Терапія підлітків з суїцидальною ідеацією повинна фокусуватися на труднощах того, що упоралося з фізичним, статевим дозріванням і необхідністю брати на себе відповідальність за власне життя. Терапія підлітків з бажанням померти, навпаки, проводиться в техніці, близькій до використовуваної при анаклітичній депресії і нервовій анорексії.
Це – заповнення емоційного дефіциту в результаті депрівації в ранньому дитинстві, у міру дозрівання особи що дає можливість подальшого переходу до активнішої вербальної роботи з повсякденною проблематикою. Слід враховувати, що ми можемо зіткнутися з комбінацією обох бажань у одного хворого. Починаючи лікування хворого з суїцидальною ідеацією і недозволеною едіпальною проблематикою на поверхні, ми можемо виявити за тим, що здається відносно зрілим фасадом, як чорну дірку, бажання померти з неконтрольованими оральними імпульсами. Обережність украй необхідна при роботі з обома типами механізмів, оскільки те, що їх об'єднує – це суїцидная небезпека.
|
